Fragebogen und Probenahmeprotokoll
zur Untersuchung auf Butylzinn-Verbindungen

Mit diesem Fragebogen nehmen Sie an unserem Forschungsprojekt zum Vorkommen von Butylzinn-Verbindungen in Privathaushalten teil. Gegen eine Kostenbeteiligung von DM 195,- und das Ausfüllen dieses Fragebogens - dessen Daten wir selbstverständlich vertraulich behandeln - führen wir für Sie eine Analyse auf Butylzinn-Verbindungen durch. Bitte drucken Sie den Fragebogen aus und füllen Sie ihn möglichst vollständig aus.

Vielen Dank für Ihre Mitwirkung!

Nein, ich will diese Möglichkeit nicht nutzen und wieder zurück!

A Beschreibung des Hauses

I.1. Wohnen Sie in einem

Ein- oder Zweifamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Hochhaus?

II.4. Handelt es sich um

ein Fertighaus

massive Bauweise (z. B. Stein oder Beton)

ein Holzhaus?

III.5. Wann wurde das Haus gebaut?

vor 1920 1920 bis 1949

1950 bis 1959 1960 bis 1975

1976 bis 1984 1985 bis 1992

nach 1992

IV.8. Fühlen Sie sich in Ihrer Wohnung durch

Lärm Gerüche Dämpfe

Sonstiges .......................... belästigt? nein

B Fragen zur Wohnung

V.1. Die Wohnung ist .......... qm groß.

VI.3. Seit wann wohnen Sie in der Wohnung?

Seit ............ Jahren.

VII.4. Wie wird Ihre Wohnung beheizt?

Zentralheizung Nachtspeicherofen

Fußbodenheizung Etagenheizung

Einzelöfen (Öl, Holz, Kohle, Gas)

Elektroradiator Sonstige...................

VIII.6.Verfügt die Wohnung über einen offenen Kamin und wird dieser verwendet? ja nein

IX.12.Zieht es in Ihrer Wohnung, weil Fenster und/oder Türen undicht sind? ja nein

X.13. Sind Ihre Fensterrahmen aus

Holz Kunststoff Aluminium?

XI.16. Haben Sie in der Wohnung

Gardinen und Vorhänge

Rollos

aus Bambus aus Holz

aus Aluminium aus Kunststoff

Sonstiges: .....................................

nein

XII.18.Wurde oder haben Sie in Ihren Wohnräumen renoviert oder saniert? ja nein

Wenn ja: Wann? ...........................

Welche Maßnahmen wurden konkret durchgeführt und mit welchen Materialien?

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

C Beschreibung des untersuchten Raums bzw. der untersuchten Räume

XIII.1. In welchem Raum / welchen Räumen wurde die Probe genommen?

Wohnzimmer Schlafzimmer Bad Eßzimmer Küche

Arbeitszimmer Kinderzimmer Flur Sonstige: ..............................................................

XIV.1. Wann erfolgte die Grundreinigung (1. Saugen)? .........................................

XV.1. Wann haben Sie die Probenahme durchgeführt (2. Saugen)? .........................................

XVI.1. Wieviel Prozent der abgesaugten Fläche haben PVC-Bodenbeläge? Ca. ...............%

XVII.4. Welche Baustoffe oder Ausstattungen sind in den untersuchten / gesaugten Räumen vorhanden und wie alt sind diese?

Boden und/oder Unterboden Alter in Jahren

Spanplatten ........

Holzdielen ........

Parkett ........

Kork ........

Teppichboden ........

Wolle ........

Baumwolle ........

Synthetik ........

Linoleum ........

Laminat ........

PVC ........

Stein/Fliesen/Terracotta ........

Teppiche, Läufer, Brücken ........

Wolle ........

Baumwolle ........

Synthetik ........

Wand/Decke Alter in Jahren

Putz, gestrichen ........

Tapeten ........

PVC (Vinyl)-Struktur ........

Papier/Rauhfaser ........

Textil, Gras, sonstiges ........

Holzverkleidung ........

Paneele (Spanplatten) ........

Massivholz ........

PVC (Vinyl)-Fliesen ........

XVIII.5. Wurden Holzschutzmittel verwendet? Innen wenn ja: Wann? ..........................

Außen wenn ja: Wann? .......................... nein

XIX.6. Gibt/Gab es Schimmel in Ihrer Wohnung und wurde Antischimmelfarbe eingesetzt?
ja und zwar im Jahr .............................................................. nein

D Persönliche Angaben

XX.1. Wie viele Personen wohnen ständig in Ihrem Haushalt?........

XXI.2. Wie viele davon sind Kinder unter 8 Jahren?........

XXII.3. Treten Einschränkungen des Wohlbefindens oder Krankheiten treten bei Ihnen und/oder Ihren Mitbewohner/innen auf?
ja nein

Wenn ja, welche

Reizung von Augen, Nase und Rachen

Kopfschmerzen

Abgeschlagenheit, rasches Ermüden

Antriebsarmut

Allergische Symptome wie Heuschnupfen

Asthma oder asthma-ähnliche Beschwerden

Schwächung der Abwehrkräfte, Häufung von Infekten

Schwindelgefühle und Übelkeit

Reizung, Rötung der Haut, Hautjucken, vermehrtes Auftreten von Akne

Häufiges Nasenbluten

Magen-Darm-Beschwerden

Neurodermitis

Schlafstörungen

Störungen der Geschmacks- und Geruchs-wahrnehmung

Sonstiges: ..........................................................

XXIII.4. Seit wann treten die Beschwerden auf? ...............................................

XXIV.5. Bessern sich die Beschwerden nach ein bis zwei Wochen Urlaub, und treten sie nach der Rückkehr aus dem Urlaub wieder auf? ja nein

Anmerkungen:

............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ...............................................